Дотронуться до мозга

фото: пресс-служба МКДЦ

17 января Казань посетил главный внештатный нейрохирург Министерства здравоохранения Российской Федерации, академик Российской академии наук, профессор, доктор медицинских наук Владимир Викторович КРЫЛОВ. Целью его визита был мастер‑класс, который он провёл для команды нейрохирургов Межрегионального клинико-диагностического центра (МКДЦ): вместе они осуществили операцию по удалению очага, провоцирующего эпилепсию.

— Владимир Викторович, доб­рый день! Я знаю: с Татарстаном вы связаны не только профессиональными узами. 

— Да, это — моя родина. Я родился в Альметьевске. Мой отец занимался проблемами бурения нефтяных скважин, а мама была геологом. Прожив несколько лет в «нефтяной столице», семья переехала в Бугульму: отец работал в «Татнефти», был одним из ведущих специалистов по сложным видам бурения, доктором технических наук, профессором. В Татарстане мы жили до 1970 года. Потом отца направили в Краснодар, именно оттуда моя старшая сестра по окончании школы уехала учиться на врача в Ленинград. Следом за ней и я поступил в Первый Ленинградский медицинский институт. После выпуска вернулся в Москву, где к тому времени уже трудился отец. Сегодня я работаю в НИИ Скорой помощи им. Склифосовского и возглавляю кафедру фундаментальной нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова.

— Часто доводится бывать в родных краях?

— Не так часто, как хотелось бы, но всегда приезжаю в Татарстан с большим удовольствием.

— В 2007 году на базе МКДЦ вы проводили мастер-класс по нейрохирургическому выключению аневризмы головного мозга. Как оцениваете развитие этого направления сегодня?

— Считаю эту проблему полностью решённой. В целом в Российской Федерации, и в Татарстане — в частности. В этом большая заслуга команды МКДЦ в составе профессора Валерия Ивановича Данилова, нейрохирурга Андрея Георгиевича Алексеева, эндоваскулярного хирурга Михаила Юрьевича Володюхина. Эта тройка создала современную хирургию аневризмы головного мозга, которой раньше здесь практически не было. За внедрением этих технологий в микронейрохирургии усовершенствовались и другие виды хирургии — нейроонкология, функциональная нейрохирургия, хирургия в сознании и т. д. Освоение одних методик автоматически подтягивает на более высокий уровень развитие других видов хирургии. 

— Каковы следующие шаги?

— Медицина не может стоять на месте. Во многом она определяется технологиями, которыми мы в данный момент располагаем. Требуется постоянное технологическое обновление: перед нами стоят задачи не только спасения жизней, но и улучшения функцио­нальных исходов. Нас уже давно интересуют не просто проблемы «выжил‑умер», но и решение вопросов, как провести операцию наиболее безопасно, с наименьшими затратами и наилучшими функциональными исходами. Это — современные требования к хирургии. Сегодня стандарты намного выше, чем 30 лет назад. Но для решения более высоких задач нужно постоянно думать об апгрейде. Это касается как диагностического, так и операционного оборудования, такого, как система нейронавигации, ультразвуковых сканеров, системы микроскопов. Современное оборудование может интегрироваться одно в другое, и создаёт для хирурга наилучшие возможности выполнения оперативного вмешательства.

— Сегодня как никогда актуален вопрос импортозамещения. Возможно ли оно в нейрохирургии? 

— Это главный вопрос, который мы должны сейчас решать. В стране существует достаточное количество предприятий, которые что-то создают, но оборудования, о котором мы говорим, в России нет. Конечно, мы заинтересованы в том, чтобы отечественные производители были. Но сможем ли мы это сделать сейчас и на том уровне, который необходим, покажет время. Нам нужны современные компьютерные, рентгеновские, магнитно-резонансные томографы, ультразвуковое оборудование, система нейронавигации. Впрочем, последняя уже разрабатывается на базе одного из предприятий концерна «Алмаз-Антей» и Самарского медицинского института — эта система полностью из оте­чественных комплектующих, которая позволяет нейрохирургу с точностью до миллиметра оперировать на определённых структурах головного мозга. 
Наша задача — определить, что нам нужно для того, чтобы быть независимыми. Важно вычленить, что должно обязательно быть своим, невзирая на объём потенциальных вложений, а что легче купить, а не создавать новое и постоянно догонять. Эти приоритеты расставляются прямо сейчас, в ходе совместной работы Министерства здравоохранения и академических учреждений. 

— Как изменилась российская нейрохирургия за последние годы?

— В 2008 году в стране были запущены две программы: Сосудистая и Модернизации оборудования. Благодаря им мы значительно переоснастили и изменили стандарты оснащения нейрохирургических стационаров. Ввели обязательные виды оборудования — микроскопы, навигацию, моторные системы, видеоэндоскопию и т. д. Это кардинально изменило вообще весь профиль нейрохирургической службы, самого нейрохирурга. Он стал совершенно другим, с новыми представлениями о возможностях хирургии. Изменился облик самого врача. Мы стали браться за те патологии, которые раньше не оперировали — это было невозможным. Например, хирургия аневризм головного мозга. Ещё недавно с ней работали только в Москве и Питере, теперь — по всей России. До программы в стране выполнялось не больше тысячи таких операций в год, сейчас — 9 тысяч. В стране 145 региональных сосудистых центров, один из которых находится здесь, на базе МКДЦ, которые в больших объёмах проводят эти хирургические вмешательства. Все нейрохирурги работают с микроскопами, это является обязательным оборудованием в современной операционной. Наличие микроскопа позволяет оперировать радикальнее, лучше щадить ткани, проводить оперативное вмешательство более безопасно и улучшать исход операции, в частности — функциональный.
Количество нейрохирургических операций в стране за последние 10 лет увеличилось на 60 тысяч в год! Если раньше их проводилось около 120-130 тысяч, то теперь — порядка 170. И это далеко не предел.
В последние годы существенно выросла продолжительность жизни пациентов с аневризмой. Раньше разрыв аневризмы приводил к 50 % летальности от кровоизлияния или его последствий. Внедрение хирургии аневризм практически полностью нивелировало эффект летальности, а благодаря использованию МРТ и КТ повысилась выявляемость, что позволяет осуществлять операции превентивно.
Дальше нам нужно развивать функциональную нейрохирургию, когда смысл операции сводится к работе на определённых структурах, которые приводят к улучшению качества жизни. Речь идёт о пациентах с болезнью Паркинсона, эпилепсией, болевыми синдромами, когда, сохраняя жизнь, мы значительно улучшаем её качество. Наш приезд сегодня связан с необходимостью реализации пилотного проекта Минздрава РФ — программы по лечению фармрезистентных форм эпилепсии. 

Академик Владимир Крылов

фото: пресс-служба МКДЦ

— Расскажите об этом по­дробнее.

— Эпилепсия — сложная социальная проблема. На сегодняшний день в России почти 450 тысяч пациентов, у которых есть приступы различной формы. Большая их часть хорошо лечится консервативным путём, подбором терапии, но существуют формы, при которых эта терапия неэффективна.
Как правило, заболевание впервые проявляет себя в детстве или в пубертате, болеют и мальчики, и девочки. Иногда — после перенесённых вирусных заболеваний. Ежедневные приступы по несколько раз в день существенно ограничивают жизнедеятельность больных эпилепсией: им непросто, а иногда и в принципе невозможно учиться, заводить семьи, работать. Многие из них становятся пожизненными инвалидами. 
Наша задача — совместно с неврологами и специалистами лучевой диагностики вычленить этих пациентов, определить причины возникновения приступов эпилепсии, и если мы видим, что она ­обусловлена определёнными структурными изменениями головного мозга, предложить операцию и устранение изменений, которые являются зоной начала приступа. Это может практически полностью привести к выздоровлению.
Операции, подобные сего­дняшней, раньше выполнялись в МКДЦ эпизодически, наша же задача — сделать их потоковыми. Каждый год в Республике Татарстан прибавляется не менее 600 пациентов с эпилепсией. Ежегодно оперировать нужно минимум 120‑130 человек, и эту цифру можно увеличить вдвое. 
Мы начали реализацию программы в 2019 году, уже посетили 20 городов. Да, не везде всё гладко, возникает множество оргвопросов, но есть регионы, где это направление отлично развивается и показывает высокие результаты: это Пермь, Волгоград, Хабаровск. Думаю, одним из них станет и Казань, для этого здесь есть все возможности.

— Вы сказали, что сегодняшний нейрохирург существенно отличается от того, каким были его коллеги (или он сам!) четверть века назад. А ещё через 25 лет что изменится?

— Сегодня огромными темпами развивается искусственный интеллект. Совсем скоро можно будет предугадывать то, что ждём после операций. Сейчас мы знаем предикторы плохих исходов, а в дальнейшем будем прогнозировать функциональный исход и перейдём к протезированию утраченных функций головного мозга. Этим мы постепенно начинаем заниматься уже сейчас, чипируя определённые структуры головного мозга для того, чтобы понять их функциональное значение и заменимость утраченных функций. Если мы научились протезировать утраченные руки и ноги, то нам нужно пытаться научиться протезировать утраченные функции нервной системы. Если мы занимаемся трансплантацией печени или сердца, заменяем изношенные суставы, хрусталики, клапаны, то почему нам не ставить задачи воссоздания утраченных функций головного мозга? Логика ведёт именно к этому!
Да, это комплексная задача, которая не может быть решена усилиями одной клиники, но обязательно будет освоена совместно, путём сотрудничества многих лабораторий и университетских клиник.

— Что такое головной мозг?

— Это 86 миллиардов нейронов, сто триллионов связей между ними, очень сложная организованная структура — мы даже не можем представить, насколько! 
На сегодняшний день нейрохирурги единственные, кто могут руками дотронуться до мозга. Все другие имеют о нём лишь умозрительное представление. 
Мозг также непостижим, как океан и космос. Это — бесконечность. Чем больше мы погружаемся в его исследование, тем больше понимаем, насколько наши представления о нём наивны и простодушны.
Наша задача — сохранить мозг и попытаться улучшить его функционирование. Как это удастся — покажет время.
А пока надо постоянно его загружать, также как мышечную ткань: хорошей литературой, музыкой и общением с интересными людьми на интересные темы. Читать русскую классику — Пушкина, Гоголя, Толстого, Булгакова, Пастернака, слушать Рахманинова, Чайковского и особенно Моцарта, это улучшает когнитивные функции мозга. Мы не должны быть эмоционально обеднены, нужно постоянно стремиться увидеть и познать новое, это залог того, что наш мозг точно будет функционировать очень долго и продуктивно. (Улыбается.)

P. S. По мнению академика Крылова, лучшая музыка для повышения рабочей продуктивности — Концерт для двух фортепиано Моцарта ми-бемоль мажор. Мы проверяли! 

Эпилепсия в РТ: день сегодняшний

Ксения Дробот

Эпилепсия — одно из социально‑значимых заболеваний. Главный внештатный нейрохирург Республики Татарстан, руководитель направления нейрохирургии Межрегионального клинико-диагностического центра профессор Валерий Иванович ДАНИЛОВ отмечает: в Татарстане насчитывается около 14 000 больных эпилепсией. Это очень высокий показатель.
Основной метод лечения — антисудорожные препараты. Но даже при применении современной терапии, дисциплинированном поведении больных и строгом выполнении рекомендаций врачей на 30 %, то есть около 4 000 пациентов, препараты не действуют. Наблюдается так называемая фармакорезистентная эпилепсия, то есть эпилепсия, нечувствительная к приёму лекарственных препаратов. 
В таких случаях может помочь хирургическое лечение при строгом выявлении и фиксации показаний к его применению. Комплексные диагностические исследования позволяют выявить пациентов с очаговыми формами эпилепсии, доказать, что такой очаг в головном мозге есть, и определить, как его убрать с максимально положительным эффектом. В казанских учреждениях здравоохранения представлена современная база для комплексной диагностики таких пациентов. Основным же методом хирургического лечения, который предстоит масштабировать в Республике Татарстан, является резекция эпилептогенного очага в головном мозге. Главный нейрохирург Татарстана подчёркивает: эффект от хирургического вмешательства в лучших клиниках достигает 70-80 %. Если эпилептогенный очаг выявлен и удалён, приступы прекращаются либо сокращаются на фоне снижения доз антисудорожных препаратов.
За 16 лет работы нейрохирургического отделения Межрегионального клинико-диагностического центра освоены и внедрены методы сосудистой нейрохирургии, функциональной нейрохирургии (вмешательства при болезни Паркинсона, невралгии тройничного нерва), лечения опухолей различных локализаций, все операции при дегенеративных поражениях позвоночника.